工程立项依据

经费支出项目

是否列入当年预算

施 工 单 位

工程监理单位

工程主管部门

申请审计部门

工程项目施工及完成情况

工程合同金额

大写：                                    (小写)：￥

工程增减

变更情况

（应写明变更原因、批准程序等，并附相关材料）

拟结算金额

大写：                                    （小写）：￥

所提供审计材料目录

申请部门负责人意见

部门公章                        负责人签字：

备注